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관리번호
안전확인 검사신청서
신청인	업체명							접수 구분		□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: )☑ 신규 □ 재검사 □ 추가 ( ) □ 색상 / □ 재질 ＊추가시 최초 신고번호 기재
	사업자번호
	주 소
	대표자							세금계산서	수취회사명	매출처가 가른 경우 필수 입력
									사업자번호
	담당자 성명		신청인 성함 기재
									담당자	세금계산서 담당자
	전화번호
									연락처
	팩스번호							E-mail		필수 기재사항
	휴대폰번호
신청내용	어린이제품명		보행기
	모델명		필수기재사항
	제조업체명		국내제조의 경우 : ① 신청인과 제조업체명이 같아야 함, ② 사업자등록증상 업태에 “제조업” 필수 (단,수입제품일 경우 예외) ③ 수입제품일 경우 “제조업체명” 영문_대문자로 기재
	제조국		필수기재사항
	모델의구분		재질별	□ 금속 ☑ 플라스틱 □ 섬유 □ 목재
			보행기 주요 부분재질 상세내용	프레임 ( 금속 □ : , 플라스틱 ☑ : ( ) , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 좌석 ( 금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 ☑ : ( ) , 목재 □ : ) 테이블 ( 금속 □ : , 플라스틱 ☑ : ( ) , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 기타부속품 1 ( ) (금속 ☑ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 기타부속품 2 ( ) (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 기타부속품 3 ( ) (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : )
	추 가 확인사항		사용연령	☑ 36개월 미만(3세 미만) □ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
			석 면	석면의 사용여부		□ 예 ☑ 아니오
			자 석	자석의 포함여부		□ 예 ☑ 아니오
용 도			☑ 안전확인 신고용(KOLAS 성적서) □ 품질관리용 □ 기타( )
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 ☑ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 디지털성적서(전자지갑) ☑ 방문 수령 □ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			☑ 전부 폐기(※확인(서명) : 홍길동 ) □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 1부.(사본 가능) ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플) 2개(세트) ⑤ 신고서 사본(추가검사인 경우 및 기간 만료 후 기존 신고번호 사용하는 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 및 동법 시행규칙 제29조에 따라 위와 같이 안전확인을 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인							홍길동 (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-03(1)

사업자등록증과 동일하게 기재

(붙임)

제품설명서(보행기)
어린이제품명	보행기		제조업자명	(해외제조일 경우 영문_대문자로 기재)
모 델 명	국내 출고 모델명		제조국명	(해외제조일 경우 영문_대문자로 기재)
제품설명 (※모델의 구분을 포함한 제품의 상세사양/정보)	(해당 제품의 사용설명 기입)
제 품 사 진
“실제 보내주신 제품과 동일한 사진으로 첨부” (색상 확인을 위하여 칼라사진 필요)
- 제품사진은 제품의 모양, 색상 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인		홍길동 (서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-04(0)

접수번호
관리번호
안전확인 검사신청서
신청인	업체명							접수 구분		□ 신고 유효기간 만료 (기존 신고번호 사용) ( 기존신고번호: ) □ 신규 □ 재검사 □ 추가 ( ) - 추가 시 최초 신고번호 기재요망
	사업자번호							세금계산서	수취회사명
	주 소
									사업자번호
	대표자								담당자
									연락처
	담당자 성명
	전화번호
								E-mail
	팩스번호
	휴대폰번호
신청내용	어린이제품명		보행기
	모델명
	제조업체명
	제조국
	모델의구분		재질별	□ 금속 □ 플라스틱 □ 섬유 □ 목재
			보행기 주요 부분재질 상세내용	프레임 (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 좌석 (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 테이블 (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 기타부속품 1 ( ) (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : ) 기타부속품 2 ( ) (금속 □ : , 플라스틱 □ : , 섬유 □ : , 목재 □ : )
	추 가 확인사항		사용연령	□ 36개월 미만(3세 미만) □ 36개월 이상(3세 이상) □ 96개월 미만(8세 미만) □ 96개월 이상(8세 이상) □ 기타( )
			석 면	석면의 사용여부		□ 예 □ 아니오
			자 석	자석의 포함여부		□ 예 □ 아니오
용 도			□ 안전확인 신고용(KOLAS 성적서) □ 품질관리용 □ 기타( ) ※ 비공인성적서의 경우 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음
효력상실 처분 여부			신청 모델은 어린이제품안전특별법 제24조의2에 따른 안전확인 신고의 효력상실 처분을 받은 이력이 없음을 확인함. □ 처분 이력 없음 □ 처분 이력 있음
성적서 수령방법			□ 디지털성적서(전자지갑) □ 방문 수령 □ 우편 발송(주소/수령자 : )
검사후 시료처리			□전부 폐기(※확인(서명) : ) □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
신청시 필요서류			① 검사신청서 1부. ② 사업자등록증 1부.(사본 가능) ③ 제품설명서(※컬러사진 포함) 1부. ④ 검사용 시료(샘플) 2개(세트) ⑤ 신고서 사본(추가검사인 경우 및 기간 만료 후 기존 신고번호 사용하는 경우) ※검사 진행중 추가로 시료, 관련서류, 수수료가 요구 될 수 있습니다.
추가 세부내역
「어린이제품안전특별법」 제22조 제1항에 따라 위와 같이 안전확인 검사를 신청합니다. (※위 신청서 내용에 허위가 있어 문제가 발생할 경우 신청인이 모든 책임을 질 것을 확인함.)
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-03(1)

(붙임)

제품설명서(보행기)
어린이제품명	보행기		제조업자명
모 델 명			제조국명
제품설명 (※모델의 구분을 포함한 제품의 상세사양/정보)
제 품 사 진
- 제품사진은 제품의 모양, 색상 등을 명확히 확인할 수 있도록 함.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식 IQP-06-01-04(0)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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제공 목적	제공 항목	보유기간
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해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중